1．本表第1—6页由申请人（集体申请的，由主要完成者和主要合作者）填写，内容应实事求是，所在单位负责审核。

2．按表中各栏目要求认真填写。某些栏目表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。

3．本表在计算机上填写、用A4纸打印，一式三份。也可用钢笔、签字笔填写（字迹要端正、清楚）。

4.本表的电子稿请一并报送。

 

 

姓       名			性别		出生年月
参加工作时间			教龄		现任专业技术 职务及任职时间		年 月任
最 后 学 历 及毕业学校、专业						手机号码
现从事工作及专长						通讯地址 及邮编
参加何学术团体任 何职务
担（兼）任党政职务
社 会 兼 职
何时何地受何奖励
在 成 果 中 所 承 担 工 作

 

姓   名		性别		出生年月
参加工作时间		教龄		现任专业技术职务及任职时间	年 月任
最后学历及毕业学校、专业
在成果中所承担工作
成果介绍（研究背景、基本内容、研究过程、实践效果、推广价值，要求集中反映教学成果的创新性、实践性、先进性，限10000字以内）：                                                                                                                              填写人：                                               年      月      日

 

获奖时间
获奖种类
授奖部门
获奖等级
奖金数额

 

 

 

 

 

名称	成果形式	发表、出版时间	刊物、书刊及出版社名称

 

 

申 请 人 所 在 单 位 推 荐 意 见	单位（章）                     负责人签字：                                              年     月     日
市评审委员会（领导小组）意见：                                评审委员会（领导小组）负责人：                                           年    月   日
评委人数				表 决 结 果	同意人数		市获奖等级
					不同意人数
参加人数							推荐省奖等级
					弃权人数
市教育局领导审核意见：           单位（公章）                             负责人：                                                        年   月   日
省评审专家组意见：       主审专家：                                     学科评审组长：                                                                            年    月   日
评委人数				表 决 结 果	同意人数		申报等级
					不同意人数
参加人数							推荐等级
					弃权人数
省评审委员会意见：             盖章：                                评委会主任：                                                                             年    月   日
评委人数				表 决 结 果	同意人数		评定等级 （打√）	特等奖□
					不同意人数
参加人数								一等奖□
					弃权人数			二等奖□
省教育厅审核意见：                              盖章：                                   负责人签字：                                                      年   月   日

（资料共___袋，第__袋）

成果类别                                         编号

成 果 名 称                                       单位                                       

主 管 部 门                                                      

姓 名	职 称	职 务	所在单位	手机号码

名称		数量	成果名称
申请简表			此处空白
评审书
著作（限5部）			1.					各项成果按顺序装订，并列出目录，目录格式详见备注
			2.
			3
			4.
			5
教 材（限一套）
论文（限10篇）			1.
			2.
			3
			4.
			5
			6.
课件、录像
证书
其他
成果 曾获 奖励 情况	获奖时间			获奖种类	获奖等级	奖金数额	授奖部门

备注：此表由成果申请人填写，一式四份，一份粘贴于本人的申报材料袋正面，三份装袋，电子稿一并报送。“成果类别”、“编号”两栏由省基础教育教学成果评奖办公室负责填写。该表一页填写不下，可以分为2页。著作、教材和论文的目录格式如下：

1.       著作与教材（作者：《专著名称》，出版社名称，出版年月）

2.       论文（作者：《论文名称》，《杂志名称》，出版年月）

3. 光盘与录像（单位、姓名、光盘内容，录制时间）                                  

 

1.申报教学成果的个人和单位请将申报材料自行装袋（一袋装不下的可以分袋装，每袋都必须有《江苏省基础教育教学成果奖申请简表》作为封面），每项教学成果必须提交的文字材料详见下表：

成果形式	序 号	内容		数量	备注
文字稿与音像资料	1	江苏省基础教育教学成果奖申请简表		4	1份请自行粘贴于个人的资料袋封面，另3份放于资料袋中	装订为第一分册
	2	江苏省基础教育教学成果奖评审书		3	请放于资料袋中
	3	佐证材料	研究专著		请根据具体情况放入，此项内容请根据所列目录按顺序装订为第二分册，光盘等音像资料请用信封等单独装在资料袋内，作为第三分册。
			教材
			论文
			相关证书复印件
			光盘等音像资料
电 子 稿	4	江苏省基础教育教学成果奖申请简表			每项成果建立一个文件夹，文件夹以成果主要完成人的姓名（排序第一的完成人）命名，文件夹内分别包括 “申请简表”和“评审书”两个文件。
	5	江苏省基础教育教学成果奖评审书

2.《江苏省基础教育教学成果奖评审书》中的“成果介绍”，主要包括成果的研究背景、研究内容、研究过程、研究结果或结论、研究的反思及展望等，要求集中反映教学成果的创新性、实践性、先进性，字数在1万字以内。《江苏省基础教育教学成果奖评审书》将成为专家评审的重要依据。

3.录像材料的制作。评定特等奖和一等奖时，反映成果的录像材料是必要条件。录像材料是评委会了解成果的重要材料，也是成果获奖后向全省进行宣传、推广的音象资料。在制作技术上，要求录像清晰（尽量减少转录次数），视频信号稳定，没有扭曲、晃动、抖动、闪耀等现象，声音录制在二声道上。录像材料应录在四分之三录像带上（广播级或编辑级带均可），时间应在十五分钟以内，在正文前留一分钟以内的彩条，十秒蓝底，片尾加十秒蓝底。

4.各市教育局在报送本市的参评成果时，请一并递交《各市申报情况汇总表》电子稿和文字稿（需单位盖章）一份。